Intervención de TCE desde la Terapia Ocupacional

28.10.2016

Un traumatismo craneoencefálico es una afectación del cerebro causado por una fuerza externa que puede producir una disminución o disfunción del nivel de conciencia y que conlleva una alteración de las habilidades cognitivas, físicas y/o emocionales del individuo.

La intervención de la T.O. puede tener lugar en diferentes servicios. El tratamiento puede ser realizado de forma individual o grupal, dependiendo de las necesidades del paciente y los objetivos del tratamiento. El recurso más adecuado dependerá de variables como la fase de evolución y severidad de la lesión, el tipo de tratamiento (cuáles y cuántos) que se precisan, el tipo de apoyo familiar y social del paciente. La duración del tratamiento en terapia ocupacional y los resultados funcionales del mismo variarán de acuerdo a diversos factores como son la severidad de la lesión, la presencia o ausencia de múltiples circunstancias que influyen en la capacidad funcional, el entorno en el que vive el paciente así como la motivación del paciente y sus familiares en relación con los objetivos de independencia. 

Heinemann et al (1990) sugiere que el grado de recuperación de los afectados por una lesión cerebral de carácter moderado o severo transcurre a lo largo de tres etapas. 
En una primera etapa , que generalmente suele durar varios días o semanas ,el paciente se encuentra en un estado de coma y es preciso el soporte físico. Habitualmente, los pacientes suelen conseguir los mayores avances físicos durante una segunda etapa al igual que las respuestas al entorno que les rodea van siendo más apropiadas de forma progresiva y suele coincidir con la resolución del período de amnesia postraumática.  Respecto a la tercera etapa, los avances suelen producirse más lentamente y de forma menos significativa que en la etapa anterior, asimismo son los déficits cognitivos y conductuales los que adquieren una mayor relevancia. 

Nuestra intervención

Derivación a Terapia Ocupacional

La derivación a T.O. puede ser realizada a través de los diferentes profesionales sanitarios, así como a petición de la familia del afectado o por él mismo. Será necesario valorar aspectos como el nivel de independencia en las AVD, así como otras áreas de desempeño ocupacional como las actividades laborales, de ocio y otras actividades productivas. 
Será necesario considerar los siguientes aspectos:

  • Revisión de la información oral y escrita correspondiente al paciente.
  • Identificación de las actividades funcionales que el paciente puede y no puede llevar a cabo indicando las dificultades existentes.
  • Tener disponible un breve resumen de la historia clínica del paciente.
  • Determinar las necesidades y planes del paciente y sus familiares.

Evaluación

Áreas de desempeño

Incluyen: AVD, actividad/es laboral/es y otras actividades productivas y actividades de ocio.
Las limitaciones o dificultades en las áreas del desempeño están directamente relacionadas con alteraciones existentes en los componentes del desempeño ( a nivel sensoriomotor, cognitivo y psicosocial) o en factores contextuales. 

Componentes de desempeño
Tomando como punto de partida las limitaciones existentes en las áreas de desempeño, el profesional establece diversas hipótesis para determinar de manera específica los componentes del desempeño implicados al evaluar a cada paciente. Dichos componentes se clasifican en tres grupos: sensoriomotor, cognitivo y psicosocial. 
Por ejemplo, cuando un paciente no es independiente para la actividad del vestido (área del desempeño) es necesario identificar aquellos componentes del desempeño directamente relacionados con esta situación. 

Contextos de desempeño
La evaluación de la función se encuentra directamente influenciada por las características de los contextos en donde se lleva a cabo la actividad, es decir, los diferentes entornos vinculados a la realización de la actividad , no sólo el medio físico circundante sino también los aspectos socioculturales del contexto donde el individuo actúa. Estos factores deben ser considerados de forma prioritaria por el terapeuta ocupacional a la hora de establecer los objetivos y planes de tratamiento.

Objetivos y Plan de tratamiento
Los objetivos a corto y medio plazo deben reflejar la capacidad potencial del paciente en relación con su recuperación, y deben incluir los factores contextuales específicos (edad, entorno comunitario, aspectos culturales) anteriormente comentados y que son de máxima importancia a posteriori tanto para el individuo como para sus familiares.  

Principios y técnicas incorporadas dentro del tratamiento: 

Educación familiar y de los cuidadores:

El tratamiento de los pacientes con daño cerebral a menudo incluye la educación familiar y de los cuidadores a cargo de este tipo de pacientes sobre el proceso de recuperación. 


Adaptación del entorno.
Durante el tratamiento, los componentes del entorno para un paciente en particular son siempre considerados. La evaluación del hogar es planificada como parte del proceso de tratamiento para determinar las posibles barreras que pudieran interferir con el desarrollo funcional del paciente en su entorno. Los resultados de esta evaluación podrían determinar la necesidad de usar equipamientos especiales, modificaciones dentro del hogar (como variar el ancho de las puertas, tipo de puertas...) o enseñar al paciente técnicas compensatorias para superar las posibles barreras arquitectónicas. Una evaluación similar que la del hogar debe ser llevada a cabo cuando el paciente regresa a su trabajo anterior o al colegio.  

Equipamiento y ayudas técnicas.

En las primeras fases de tratamiento, el paciente requiere del uso de ayudas técnicas relacionadas con el posicionamiento adecuado, silla de ruedas, férulas, protectores...etc.
Las ayudas técnicas pueden ser prescritas para llevar de manera independiente y segura una determinada actividad. Durante las sesiones de terapia ocupacional el paciente es entrenado para el uso de las ayudas. Deben recomendarse ya que pueden minimizar las secuelas físicas y las limitaciones cognitivas.

  • Ayudas técnicas recomendadas frecuentemente para las limitaciones físicas, incluyen: silla de ruedas, asiento de ducha, sistemas de sedestación...
  • Ayudas técnicas recomendadas para compensar los déficits cognitivos, incluyen:agendas, planificadores, recordatorios para la medicación (pastilleros, avisadores...).

Tratamiento

 Los objetivos de tratamiento en terapia ocupacional están orientados a las secuelas físicas, cognitivas y psicosociales de la lesión cerebral. Los objetivos a largo plazo cuantifican los niveles esperados de independencia en las áreas de desarrollo de cuidado personal (AVD básicas), trabajo y ocio. Los objetivos a corto plazo y el tratamiento son reevaluados continuamente, así como los progresos a través del proceso de recuperación.

Heinemann y col. (1990), utilizan tres estadios de recuperación para estructurar la descripción de los objetivos y del tratamiento. 

Estadio 1:
Coma (Niveles I,II,III del Rancho Los Amigos).
Cuando el paciente que ha sufrido daño cerebral comienza a salir del coma la intervención en Terapia Ocupacional va dirigida a los componentes sensoriomotores y cognitivos relacionados con el tono muscular, el posicionamiento, la estimulación, y la educación de la familia (Scott & Dow, 1995). Los profesionales utilizan una amplia variedad de ayudas técnicas y sistemas de posicionamiento para optimizar el nivel de alerta del paciente y evitar en la medida de lo posible la aparición de contracturas, retracciones y la presencia de tono muscular anormal. La estimulación sensorial organizada y la orientación a la realidad constituyen parte de la evaluación con el fin de promover de manera consistente y localizada respuestas a una variedad de estímulos. 

Estadio 2:

Confuso; aumentando los objetivos propositivos (Niveles IV,V,VI).

En este punto de la rehabilitación, el paciente es cuando muestra mayor grado de recuperación de los déficits físicos y cognitivos (Heinemann et al., 1990). Para los pacientes que se encuentran en un nivel IV, los profesionales tienen como objetivo prioritario la disminución del grado de agitación y agresividad, minimizando la sobre estimulación y la confusión en el entorno físico del paciente. Dado que la mayoría de las conductas del paciente en esta fase no son propositivas y su grado de atención es muy pequeño, el terapeuta ocupacional ayuda al paciente a realizar tareas sencillas y repetitivas de carácter sensoriomotor y secuencias familiares de actividades de la vida diaria. (Giles, Ridley, Dill & Frye, 1997). 

Cuando el paciente se encuentra entre los niveles V y VI comienza a ser capaz de seguir instrucciones, mantener la atención, demostrar conductas relacionadas con un objetivo y la interacción terapeutica de enseñanza-aprendizaje entre el paciente y el terapeuta puede verse más próxima a suceder (Abreu & Toglia, 1987). La intervención va principalmente dirigida a los componentes sensoriomotores y cognitivos y a la ayuda del paciente para aplicar este tipo de habilidades en las áreas específicas de desarrollo/desempeño.

*Componentes sensoriomotores.
Para alcanzar la independencia en la realización de las actividades de la vida diaria, trabajo y ocio, el paciente debe saber compensar los déficits fisicos asociados a la lesión cerebral. Como parte de la terapia ocupacional, un paciente podría aprender como manejar una silla de ruedas y saber realizar las transferencias de la cama a la silla de ruedas. El paciente realizará ejercicios y actividades diseñadas para mejorar la fuerza, coordinación y equilibrio. Los pacientes con déficits visuales principalmente (asociado con alteraciones en su campo visual o la motilidad ocular) podrían desarrollar actividades que conlleven una mayor conciencia sobre sus limitaciones con el fin de compensar dichos déficits y para aumentar la eficacia de su escaneo visual (Bouska, 1991). 

*Componentes cognitivos y de integración cognitiva. 
Los profesionales utilizan actividades funcionales (AVD) y ejercicios propositivos para la mejora de las capacidades cognitivas del paciente. El paciente es enseñado a utilizar estímulos del entorno (como calendarios) o ayudas técnicas para la memoria (como agendas o blocks de notas) para compensar los problemas de orientación y memoria. Se entrenará al paciente a la readquisición de la capacidad para mantener y variar el nivel de atención mediante la manipulación de distractores externos (entorno) durante las actividades terapéuticas.
Las recomendaciones para el alta se establecerán basadas en la capacidad para iniciar adecuadamente, secuenciar y llevar a cabo las tareas de la vida cotidiana. 

Estadío 3:
Rehabilitación cognitivo-conductual (Niveles VII, VIII).
A menudo los pacientes presentan secuelas cognitivas, emocionales y psicosociales que requieren de tratamiento continuo o intermitente durante meses o años tras la lesión inicial (Klonoff, Snow y Costa, 1986). Estudios longitudinales han mostrado que estos déficits limitan en gran medida la reintegración social y la vuelta al empleo de este tipo de pacientes (Klonoff,et al.; Rappaport, Herrero-Backe, & Rappaport, 1989).
En esta fase de recuperación ,la mayoría de los pacientes son dados de alta de las unidades de hospitalización y viven con poca o ninguna supervisión en su comunidad. La intervención de la terapia ocupacional podría incluir cursos breves de tratamiento para la resolución de problemas específicos (tales como olvidarse el tomar la medicación) o más intensivos como parte de programas interdisciplinares para evaluar la amplia variedad de déficits que, por ejemplo podrían interferir con el retorno al trabajo. Típicamente en este punto, la mayoría de los déficits físicos están resueltos o compensados, por lo que los componentes cognitivos y psicosociales/psicológicos son los que mayor importancia adquieren para tareas como la conducción de vehículos, el retorno al trabajo, recuperación de roles sociales importantes, y llevar a cabo actividades de ocio.

*Componentes cognitivos y de integración cognitiva:
Durante las primeras fases del tratamiento, la terapia ocupacional enfatiza la recuperación de las capacidades cognitivas afectas. Posteriormente la rehabilitación, sin embargo, enfatiza la compensación de los déficits que probablemente permanecerán como secuelas. Los pacientes reciben tratamiento para reestablecer sus rutinas diarias y sus roles personales ( Davis & Radomski, 1989) y para diseñar y aplicar técnicas compensatorias para los déficits de memoria (Sohlberg & Mateer, 1989). Los pacientes también pueden desarrollar nuevas actividades (Dougherty & Radomski, 1993) durante la terapia para aumentar su propia conciencia y adquirir nuevos hábitos y estrategias para la resolución de problemas que le pueden hacer ser competente como padre, compañero, y trabajador. 


*Componentes psicológicos y habilidades psicosociales:
Las secuelas emocionales e interpersonales del daño cerebral a menudo constituyen un detrimento de las actividades de producción y trabajo junto con los déficits cognitivos (Rappaport et al., 1989). Los pacientes podrían experimentar una menor tolerancia al estrés (Malkamus et al., 1980), tener dificultades para interpretar el feedback de otras personas para modificar su conducta (Crosson, Barco, Velozo, Bolesca, Cooper, Werts & Brobeck, 1989), y carecer de confianza en sus habilidades y capacidades (Moore & Stambrook, 1995). El tratamiento para este tipo de déficits está continuamente integrado en la intervención en terapia ocupacional.

El tratamiento se resumirá en el seguimiento de planes y programas:

  • AVD
  • Movilización/transferencias
  • Estimulación cognitiva
  • Laborterapia
  • Psicomotricidad
  • Habilidades sociales
  • Coordinación oculo-manual
  • Adquisición de movimientos funcionales
  • Adaptación en el hogar
  • AATT
  • Otros


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